FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN ESTUDIO DISFUNCIÓN ERÉCTIL Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.Nombre y Apellidos *NombreApellidosDNI | NIE *Teléfono de contacto *Email *ProfesiónOpcionalFecha de nacimiento *Utilice el siguiente formato día-mes-año separado por guionesEdad *Peso (Kg) *Expresar la unidad en kilogramosEstatura (cm) *Expresar la unidad en centímetrosDisponibilidad horaria para TRATAMIENTO *Lunes y jueves 9:00h a 14:00h (Mañanas)Lunes y jueves 15:00h a 18:00h (Tardes)Martes y viernes 9:00h a 14:00h (Mañanas)Martes y viernes 15:00h a 18:00h (Tardes)De lunes a viernes durante el periodo de 6 semanas¿Es usted sexualmente activo (difinido como actividad sexual con pareja o estimulación manual)?SÍNODurante las últimas 4 semanas, ¿Con qué frecuencia logró una erección durante la actividad sexual? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. Sin actividad(0), casi nunca(1), menos de la mitad(2), la mitad(3), más de la mitad(4), siempre o casi siempre(5).Durante las últimas 4 semanas, cuando tuvo erecciones con la estimulación sexual, ¿con qué frecuencia fue suficiente la rigidez para la penetración? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. Sin actividad(0), casi nunca(1), menos de la mitad(2), la mitad(3), más de la mitad(4), siempre o casi siempre(5).Durante las últimas 4 semanas, al intentar una relación sexual, ¿con qué frecuencia logró penetrar a su pareja? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. Sin actividad(0), casi nunca(1), menos de la mitad(2), la mitad(3), más de la mitad(4), siempre o casi siempre(5).Durante las últimas 4 semanas, durante la relación sexual, ¿con qué frecuencia logró mantener la erección despues de la penetración? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. Sin actividad(0), casi nunca(1), menos de la mitad(2), la mitad(3), más de la mitad(4), siempre o casi siempre(5).Durante las últimas 4 semanas, cuando intentó una relación sexual, ¿con qué frecuencia resultó satisfactoria para usted? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. Sin actividad(0), casi nunca(1), menos de la mitad(2), la mitad(3), más de la mitad(4), siempre o casi siempre(5).Durante las últimas 4 semanas, durante la estimulación o la relación sexual, ¿con qué frecuencia eyaculó? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. Sin actividad(0), casi nunca(1), menos de la mitad(2), la mitad(3), más de la mitad(4), siempre o casi siempre(5).Durante las últimas 4 semanas, durante la estimulación o la relación sexual, ¿con qué frecuencia tuvo una sensación de orgasmo (con o sin eyaculación)? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. Sin actividad(0), casi nunca(1), menos de la mitad(2), la mitad(3), más de la mitad(4), siempre o casi siempre(5).Durante las últimas 4 semanas, durante la relación sexual, ¿Cuál fue el grado de dificultad para mantener la erección hasta completar la relación sexual? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. Sin actividad(0), extremadamente dificil(1), muy dificil(2), dificil(3), algo dificil(4), sin dificultad(5).Durante las últimas 4 semanas, ¿cuántas veces intentó una relación sexual? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. ninguna(0), 1-2 veces(1), 3-4 veces(2), 5-6 veces(3), 7-10 veces(4), 11 o más veces(5).Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto ha disfrutado de la relación sexual? Valor seleccionado: 0 Valora del 0 al 5 de menor a mayor. No realicé el acto(0), No disfruté nada(1), No disfruté mucho(2), Disfruté algo(3), Disfruté bastante(4), Disfruté mucho(5).Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido un deseo sexual? Valor seleccionado: 0 Valora del 1 al 5 de menor a mayor. Casi nunca(1), En algunos momentos(2), Buena parte del tiempo(3), La mayor parte del tiempo(4), Siempre o casi siempre(5).Durante las últimas 4 semanas, ¿cómo calificaría su nivel de deseo sexual? Valor seleccionado: 0 Valora del 1 al 5 de menor a mayor. Muy bajo(1), Bajo(2), Moderado(3), Alto(4), Muy alto(5).Durante las últimas 4 semanas, ¿cuál ha sido el grado de satisfacción con su vida sexual en general? Valor seleccionado: 0 Valora del 1 al 5 de menor a mayor. Muy insatisfecho(1), Bastante insatisfecho(2), Ni satisfecho ni insatisfecho(3), Bastante satisfecho(4), Muy satisfecho(5).Durante las últimas 4 semanas, ¿cuál ha sido el grado de satisfacción con la relación sexual con su pareja? Valor seleccionado: 0 Valora del 1 al 5 de menor a mayor. Muy insatisfecho(1), Bastante insatisfecho(2), Ni satisfecho ni insatisfecho(3), Bastante satisfecho(4), Muy satisfecho(5).Durante las últimas 4 semanas, ¿cómo calificaría la confianza que tiene en poder lograr y mantener una erección? Valor seleccionado: 0 Valora del 1 al 5 de menor a mayor. Muy bajo(1), Bajo(2), Moderado(3), Alto(4), Muy alto(5).Acuerdo RGPD *Doy mi consentimiento para que esta web almacene la información que envío para que puedan responder a mi petición. Enviar
