FORMULARIO ESTUDIO BICHECTOMÍA

La grasa que hace de almohada y ayuda a los músculos a lubricar son la llamadas bolas de Bichat. Algunas personas acumulan mucha grasa.

Buscamos personas que quieran participar en un estudio para reducir la bolas de Bichat.

Responde una serie de preguntas rellenando los campos del formulario y nos pondremos en contacto.

¿Tienes mejillas demasiado prominentes? *

• Sí
• No

¿Tenes la cara muy redonda y las mejillas muy abultadas? *

• Sí
• No

¿Sientes que el tamaño de la cara está desproporcionada con el cuerpo? *

• Sí
• No

Nombre y Apellidos *

Nombre

Apellidos

DNI | NIE *

Teléfono de contacto *

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Profesión

Opcional

Fecha de nacimiento *

Utilice el siguiente formato día-mes-año separado por guiones

Edad *

Peso (Kg) *

Expresar la unidad en kilogramos

Estatura (cm) *

Expresar la unidad en centímetros

Disponibilidad horaria para TRATAMIENTO *

• Lunes y jueves 9:00h a 14:00h (Mañanas)
• Lunes y jueves 15:00h a 18:00h (Tardes)
• Martes y viernes 9:00h a 14:00h (Mañanas)
• Martes y viernes 15:00h a 18:00h (Tardes)

De lunes a viernes durante el periodo de 6 semanas

Disponibilidad horaria prueba ECOGRAFÍA inicial *

• Sí
• No

Disponibilidad horaria prueba ECOGRAFÍA final *

• Sí
• No

Acuerdo RGPD *

• Doy mi consentimiento para que esta web almacene la información que envío para que puedan responder a mi petición.

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