FORMULARIO ESTUDIO LONGEVIDAD

Buscamos personas que quieran participar en un estudio LONGEVIDAD MASCULINA

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Expresar la unidad en centímetros

Disponibilidad horaria para TRATAMIENTO *

• Lunes 9:00h a 14:00h (Mañanas)
• Lunes 15:00h a 18:00h (Tardes)

De lunes a viernes durante el periodo de 2 semanas

¿Fuma? *SíNo

Número de cigarrillos diarios *

En caso de no fumar ponga la cifra 0

¿Alcohol? *SíNo

Cantidad diaria *

Describa brevemente la cantidad y tipo de alcohol que consume.

Problemas hormonales *SíNo

Diagnóstico hormonal *

Desorden alimentario *SíNo

Diagnóstico desorden alimentario *

Desorden del sueño *SíNo

Diagnóstico desorden sueño *

Actividad física *SíNo

Describa su actividad física *

Describa brevemente nº de horas de actividad física semanal y tipo de ejercicio/deporte realizado

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